救治脑卒中要抓住溶栓的“时间窗”(中)

发布时间：2017-07-21      发布：管理员      阅读：

题记：
        脑卒中俗称“脑中风”，包括脑缺血性病变和脑出血性病变两大类疾病，其中缺血性中风即脑梗死占70%—85%，出血性中风占约占15%—30%。这类病具有发病率高、致残率高和死亡率高的特点，是世界上最重要的致死性疾病之一，它往往会给个人、家庭和社会带来巨大的精神压力和沉重的经济负担。幸存者也往往要面对躯体功能障碍、视力、听力缺损及认知功能下降和情感人格改变等一系列神经精神功能损害的症状，还得承受由躯体疾病所引起的沉重心理负担。
        作为中国卒中中心联盟首批卒中中心医院授牌单位，衡水市第二人民医院以患者为中心建立了科学规范的卒中临床诊疗体系和多学科协作的急诊溶栓绿色通道，其在简化流程、降低脑卒中患者的致死率和致残率等方面发挥了积极作用；同时与急救院前救治体系结合，形成覆盖全市430万人口的脑血管病快速救治网络，大力提升了急救能力，在脑血管疾病的 “精准高效救治”取得了丰硕成果。

救治脑卒中要抓住溶栓的“时间窗”

——访衡水二院神经内科二病区主任蔡雪峰（中）
 

       记者：溶栓治疗对脑卒中患者而言意义重大。那么，为什么会有时间窗的概念，这种治疗方式源自哪里？有没有经过科学的佐证？
       蔡雪峰:这个问题问得好。目前全世界的治疗指南在急性缺血性脑卒中患者治疗中，都将溶栓治疗作为第一推荐的手段。
       1995年，新英格兰杂志发表了美国国立神经疾病及脑卒中研究院脑卒中研究，同年欧洲合作组急性脑卒中研究和北美多个国家联合研究也相继发表。这些经典的溶栓治疗急性缺血性卒中大规模的临床研究，都证明了小于等于3小时、符合适应症的急性缺血性卒中，使用静脉溶栓治疗是安全、有效的。随访3个月、6个月以及12个月患者病残的风险降低，而且并不增加颅内出血死亡的危险。因此在试验的2775例患者整体有效性分析中发现：静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的有效性与时间具有密切关系，即使是在90分钟到360分钟的不同治疗时间段内患者预后的优势也存在明确的线形关系。因此，静脉溶栓治疗有效性的基础依赖于治疗的时间，静脉溶栓治疗“时间窗”的概念也随之产生了。
       近年来，随着临床医学的研究超拓和进展，尤其是神经影像学技术的发展和运用，3小时经典的“时间窗”概念受到挑战。研究明确提示：阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性卒中的时间窗可以延长到4.5小时，尿激酶溶栓的延长至6小时。
        记者:4.5个小时还是比较长的，给患者、家属和医生留出了很大的治疗时间。
       蔡雪峰：你说的不对。由于我国脑卒中患者及其家属缺乏对疾病早期症状的识别，同时部分医院对脑卒中治疗“时间窗”内的溶栓治疗缺乏专门和规范的管理，影响了脑卒中患者的治疗效果，况且还有签知情同意书等多方面原因。需要注意的是即使治疗时间窗内，溶栓治疗距发病时间越短，疗效越好。
         记者：能否具体说说影响的因素？
         蔡雪峰：我国一名学者曾研究入院发病六小时以内入院的166例缺血性脑卒中患者，其中119例未溶栓的原因：家属拒绝33例（27.73%）、早期显示脑梗死病灶30例（25.21%）、轻型脑卒中以及溶栓前症状缓减、神经功能改善27例（22.68%）、脑栓塞10例（8.4%）、年龄大于80岁4例（3.36%）。其中，家属拒绝属于主观因素，也是溶栓受阻的主要因素。我们医务工作者也应该加强对患者的健康教育和医疗教育 ，让更多人知晓早期溶栓的益处。
         记者：急诊溶栓绿色通道在一定程度上是不是能很好的解决这一问题？
        蔡雪峰： 开通溶栓绿色通道后，对进入绿色通道的患者采取优先救治的原则，优先接诊、优先检查、优先出具检查化验报告、优先住院，从而使患者获得更好的治疗效果。绿色通道体现了治病救人、生命至上宗旨，对危急重症患者先抢救、后交款，先住院、后手续等原则。明显优化了急性脑梗死就诊流程，为患者溶栓争取了时间，大大提高脑梗患者救治水平。绿色通道的开通，在制度建设上保证了患者治疗的及时性、规范性以及最佳治疗效果。
急诊溶栓治疗是目前循证医学证明的有效治疗脑梗死的方法。经过溶栓治疗，病人瘫痪的肢体在很短时间内可恢复运动，不能言语的病人可很快恢复流利的语言表达。前不久，我们就紧急为一名脑梗塞的病人溶栓，用药之前病人不能说话，也不能正常走路，溶栓之后，病人已经可以说话了，而且可以下地站立行走了。
         记者：那么在溶栓时间的把控上，我们应该从哪些方面发力？
         蔡雪峰：首先应加强社会健康宣传，提高民众脑卒中、脑梗塞溶栓治疗知晓率，做到发病后第一时间就诊，缩短院前时间；其次要强化对急诊医务人员进行脑卒中识别及干预措施的培训；再次是强化院内卒中团队；最后是简化和优化干预流程。我们应该向欧美国家学习，提高专科医师溶栓专业技能的培训，加强卒中单元建设，加强相关科室的紧密衔接工作，建立完整、高效率的脑卒中绿色通道，加强医患双方对溶栓治疗正确认识争取能为更多的患者带来福音这是我们共同的目标。
        记者：脑卒中患者年龄、病情和身体状况各有差异，什么样的患者适合溶栓？
        蔡雪峰：因为溶栓治疗有风险，所以需严格选择需要溶栓治疗的病人。病人年龄一般要在18到80岁之间，并经头颅CT等证实没有脑出血，在CT上梗死病灶还未形成。事实上，目前年龄不是一个绝对的问题，我们溶过81-82岁的患者，也取得很好疗效，出血风险并不大。人体脑组织对缺血非常敏感，在很短时间内就会发生坏死，这时即使血液再通，已经坏死的脑组织也不会恢复，并且这时的血液再通反而会引起出血。因此溶栓治疗需严格控制时间，一般要求控制在发生脑血管病后的3到6个小时。如头颅CT显示病灶已形成，说明脑组织已发生坏死，就不能进行溶栓治疗了。对于一些特殊部位，如脑干的梗死，因为病情凶险，不积极治疗后果可能很严重，可以由医生综合考虑后适当延长溶栓治疗的时间。
        记者：溶栓过程会有什么风险？
        蔡雪峰：接受溶栓的病人可能有三种结果:一种是血栓被溶解掉，血管通畅，缺血部位重新得到血液供应，病人症状部分或全部恢复。第二种是血栓较牢固，不能被溶解掉，血管不能再通，溶栓失败。也有少数病人发生血栓溶解后脑血管很快再闭塞的情况。第三种是上面提到的出血。在发病超早期充分评估出血风险等措施，会减少出血的发生。
       每种治疗都是好的疗效与风险并存的。相对于风险，急诊溶栓的疗效和后期康复都是十分显著的。

 

2017年7月转自《衡水日报》